Control de síntomas al final de la vida con Dexmedetomidina: Estudio observacional de centro único / End-of-life symptom control with dexmedetomidine: A single-center observational study

Introducción: El manejo de los síntomas refractarios con dexmetomidina (DXM) es una alternativa en pacientes oncológicos en la atención al final de la vida (AFV) lo que puede convertirse en un gran desafío, ante la necesidad de iniciar sedación paliativa. El objetivo del presente estudio es determinar el efecto de la DXM comparado con el midazolam (MDZ) en el control de síntomas refractarios en pacientes con cáncer avanzado AFV, como parte de una estrategia asistencial de sedación paliativa. Metodología: Estudio observacional, longitudinal, se revisaron los informes médicos en las historias clínicas de pacientes hospitalizados con diagnóstico de cáncer avanzado terminal y síntomas refractarios (dolor, disnea y delirio), que recibieron sedación paliativa con DXM o MDZ. Se utilizaron los registros de Escala de Evaluación de Síntomas de Edmonton - revisada (ESAS-r) para intensidad de síntomas y la Escala de Sedación/Agitación de Richmond (RASS) para respuesta a la sedación. Resultados: Un total de 35 pacientes recibieron DXM y 18 MDZ. El dolor (32 %) y delirio (30 %) fueron los síntomas refractarios más identificados. Dolor intenso en 89.3 % antes del inicio de DXM. A las 72 horas, el grupo DXM presentó disminución de la intensidad del delirio a leve y moderado, mientras que la mayoría de los pacientes del grupo MDZ fallecieron antes de las 72 horas. Conclusiones: El uso clínico de la DXM permite un enfoque multimodal, ampliando su utilidad en la atención al final de la vida para el manejo del dolor y delirio, ya que permite un estado de respuesta para la interacción con los miembros de la familia, función relevante en cuidados paliativos.

Introduction: Managing refractory symptoms with dexmedetomidine (DXM) is an alternative for cancer patients in end-of-life care (EOLC), which can become a great challenge, given the need to start palliative sedation. This study aims to determine the effect of DXM compared to midazolam (MDZ) in controlling refractory symptoms in patients with advanced EOLC cancer as part of a palliative sedation care strategy. Methodology: In this observational, longitudinal study, the medical reports in the medical records of hospitalized patients diagnosed with terminal advanced cancer and refractory symptoms (pain, dyspnea, and delirium) who received palliative sedation with DXM or MDZ were reviewed. The Edmonton Symptom Assessment Scale-revised (ESAS-r) scores for symptom intensity and the Richmond Sedation/Agitation Scale (RASS) for response to sedation were used. Results: A total of 35 patients received DXM, and 18 received MDZ. Pain (32%) and delirium (30%) were the most identified refractory symptoms. Intense pain in 89.3% before DXM started; at 72 hours in 64.3%, the pain was reported as mild. Delirium was severe in 77.7%, DXM was used in 59.3%, and MDZ was used in 40.7%. At 72 hours, the DXM group presented a decrease in delirium intensity to mild and moderate, while most of the patients in the MDZ group died before 72 hours. Conclusions: The clinical use of DXM allows a multimodal approach, expanding its usefulness in end-of-life care for managing pain and delirium since it provides a state of response for interaction with family members, a function relevant in palliative care.

Triple primario oncológico y su impacto en el dolor. Reporte de caso / Triple primary malignancy and its impact on pain. A case report

Introducción: Los pacientes con cáncer presentan dolor en un 40% y el 38% de ellos lo califica como moderado a intenso. Casi el 85% de los pacientes con dolor por cáncer pueden lograr un buen control con medicamentos orales convencionales. Caso clínico: masculino de 57 años con triple neoplasia maligna primaria metacrónica asociada a tres tipos de dolor con incremento progresivo de la intensidad y requerimiento de varias líneas de tratamiento analgésico opioide. Conclusión: Las neoplasias malignas primarias triples son infrecuentes y están asociadas a dolor complejo, siendo los opioides la opción terapéutica más adecuada.

Introduction: Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with real or potential tissue damage, which treatment is more difficult in patients with multiple and advanced cancer, influencing their functionality, mood, sleep, and quality of life. Clinical case: 57-year-old male with metachronous triple primary malignancy associated with three types of pain with a progressive increase in intensity and requiring several lines of opioid analgesic treatment. Conclusion: Triple primary malignancies are uncommon and primarily associated with complex pain; opioids are the most appropriate therapeutic option.

Cuidados Paliativos una especialidad en Ecuador / Palliative Care a specialty in Ecuador

Perspectiva de los cuidados paliativos Los cuidados paliativos (CP) o medicina paliativa, especialidad nueva y creciente con un papel muy definido e importante; ha cosechado algunos éxitos, pero tiene que responder satisfactoriamente a nuevos retos para sobrevivir, prosperar y lograr convertirse en una aliada de la medicina curativa y poder interactuar al mismo tiempo para mejorar la atención a los pacientes y familia que se enfrentan a enfermedades complejas como el cáncer. Actualmente es mucho lo que se sabe sobre CP, pero este conocimiento no está beneficiando a las personas que lo necesitan debido al escás formación académica. Para que los CP se incorporen a un sistema de salud es necesario establecer cuatro componentes fundamentales (Figura 1). 1. Políticas. - Establecer políticas que integren los CP en el plan de salud nacional. 2. Disponibilidad de fármacos. - Mejorar la disponibilidad y acceso a los opioides que permita aumentar el cupo de opioides de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) del país. 3. Educación. Convencer al público, comunidad, profesionales sanitarios, y a los políticos, incluir los programas de CP en pregrado y posgrado. 4. Implementación. Crear nuevos puestos de CP a dedicación completa, y dotar de la infraestructura para centros de referencia de excelencia, incluyendo cuidado domicilia-rio que se vayan replicando. Todo esto permitirá hacer una estimación de la necesidad para el adecuado desarrollo de los CP.

Palliative care (PC) or palliative medicine is a new and growing specialty with a very defined and essential role; It has had some successes, but it has to successfully respond to new challenges to survive, prosper and become an ally of curative medicine and to be able to interact at the same time to improve care for patients and families facing complex diseases such as cancer. Currently, much is known about PC, but this knowledge is not benefiting the people who need it due to little or no academic training. For PCs to be incorporated into a health system, it is necessary to establish four fundamental components: 1. Policies. - Establish policies that integrate PC into the national health plan. 2. Drug availability. - Improve the availability and access to opioids to increase the opioid quota of the country's International Narcotics Control Board (INCB). 3. Education. Convince the public, community, health professionals, and politicians to include PC programs in undergraduate and postgraduate courses. 4. Implementation. Create new full-time PC positions, and provide the infrastructure for reference centers of excellence, including home care that will be replicated. All of this will allow estimating the need for the proper development of PC. This editorial aims to publicize PC development in Ecuador from informality to postgraduate medical specialty.

La Comunicación en la Relación Médico-Paciente-Familiaen Cuidados Paliativos / Communication in the Doctor-Patient-Family Relationshipin PalliativeCare

Propósito de la revisión: el objetivo de la revisión es delinear el rol dela Comunicación en la relación Médico-Paciente-Familia.Buscamos reportes endonde se incluyeala familia en la relación de cuidadores de pacientes enfocados en el área oncológica de cuidados paliativos. Recientes hallazgos:La verdad es uno de los agentes terapéuticos más potentes disponibles.El objetivo de la comunicación es: Disminuir la incertidumbre, por dolorosa que sea la información solicitada.La informacióny entrevista al paciente oncológico debe ser preparada con anterioridad tomando en cuenta un Formato el más usado es el protocolo "COMFORT"por sus siglas en inglés. Extracto: Dentro de cualquier ámbito de trabajo que concierne a los profesionales de la salud, pero muy especialmente en el de los Cuidados Paliativos, la comunicación se constituye como uno de los elementos terapéuticos fundamentales en la intervención médica y psicológica. La manera de transmitir malas noticias y el manejo del impacto emocional que esto puede ocasionar, el acompañamiento profesional necesario en las distintas fases de la enfermedad, o la fundamental coordinación y manejo de situaciones difíciles por parte de los profesionales sanitarios son sólo algunos de los aspectos importantes en la calidad, eficacia y eficiencia del abordajeintegral en Cuidados Paliativos Esta revisión tiene por objetivo estudiar la bibliografía existente y hacer un análisis en relación con la comunicación con la familia y con el paciente en cuidados paliativos

Purpose of the review: the objective of thisreview is to delineate the role of Communication in the Doctor-Patient-Family relationship. We seek reports where the family is included in the relationship of caregivers of patients focused on the oncology area of palliative care. Recent Findings: The Truth is one of the most powerful therapeutic agents available. The goal of communication is: Reduce uncertainty, no matter how painful the information requested. The information and interview to the oncology patient must be prepared in advance, taking into account the most used format is the "COMFORT" protocol for its acronym in English. Extract: Within any field of work that concerns health professionals, but especially in that of Palliative Care, communication is constituted as one of the fundamental therapeutic elements in medical and psychological intervention. The way of transmitting bad news and the management of the emotional impact that this can cause, the necessary professional support in the different phases of the disease, orthe fundamental coordination and management of difficult situations by health professionals are just some of the aspects important in the quality, efficacy and efficiency of the comprehensive approach in Palliative Care This review aims to study the existing bibliography and make an analysis in relation to communication with the family and with the patient in palliative care

Dolor del Músculo Piramidal en pacientes oncológicos. Tratamiento dirigido por Ultrasonido sin Hidrodisección Perineural del Ciático. Presentación de 10 casos / Pyramidal Muscle Pain in cancer patients. Treatment directed by Ultrasound without Perineural Hydrodissection of the Sciatic. Presentation of 10 cases

Introducción: El síndrome del músculo piramidal constituye el conjunto de signos y síntomas originados por la compresión del nervio ciático en su salida de la pelvis a través del canal situado entre el músculo piramidal y el gémino superior. Se presenta una serie de casos de pacientes oncológicos con este síndrome con el objetivo de describir el resultado terapéutico de la infiltración con esteroides en el músculo piramidal sin hidrodisección perineural del ciático. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de 10 casos, evaluados entre Febrero de 2014 y Mayo del 2015, en el servicio de dolor y cuidados paliativos del Instituto Oncológico Nacional "Dr. Juan Tanca Marengo"-Solca-Guayaquil. Ingresaron al estudio pacientes con cáncer de cualquier etiología y criterios diagnósticos de síndrome piramidal. Los pacientes fueron tratados con infiltraciones de corticoides sin hidrodisección perineural del ciático, dirigidas por ultrasonido del músculo piramidal afecto y terapia física. Resultados: Se incluyen 10 casos de pacientes con síndrome piramidal (9 mujeres). Con rangos de edad que entre 50 y 70 años. El lado afectado con mayor frecuencia fue el derecho en 5 casos. En 8 casos la Resonancia magnética fue normal y en 2 casos se describió hipertrofia muscular. El procedimiento de infiltración se realizó sin complicaciones y los pacientes recibieron adicionalmente fisioterapia. El EVA inicial fue > 6 en 8 pacientes y 2 casos con EVA de 5. Los pacientes tuvieron una limitación funcional de un 10-20 %. El EVA postbloqueo disminuyó hasta 0-1 en todos los casos. Conclusión: En la presente serie de casos el síndrome piramidal fue controlado satisfactoriamente con infiltración de esteroides sin hidrodisección perineural del ciático y terapia física.

Introduction: Pyramidal muscle syndrome is a signs and symptoms set caused by sciatic nerve compression and its exit from the pelvis through the channel between the pyramidal muscle and the superior genus. We present a series of cases of oncological patients with this syndrome with the aim of describing the therapeutic result of steroid infiltration in the pyramidal muscle without perineural hydrodissection of the sciatic nerve. Methods: A prospective study of 10 cases, evaluated between February 2014 and May 2015, in the pain and palliative care service of the National Oncological Institute "Dr. Juan Tanca Marengo "-SolcaGuayaquil. Patients with cancer of any etiology and diagnostic criteria of pyramidal syndrome entered the study. The patients were treated with corticosteroid infiltrations without perineural hydrodissection of the sciatic nerve, directed by pyramid-shaped muscle ultrasound and physical therapy. Results: Ten cases of patients with pyramidal syndrome (9 women) are included. With age ranges between 50 and 70 years. The most affected side was the right in 5 cases. In 8 cases the magnetic resonance was normal and in 2 cases muscle hypertrophy was described. The infiltration procedure was completed without complications and the patients received additional physiotherapy. The initial EVA was> 6 in 8 patients and 2 cases with VAS of 5. The patients had a functional limitation of 10-20%. The post-blocking EVA decreased to 0-1 in all cases. Conclusion: In the present series of cases the pyramidal syndrome was successfully controlled with steroid infiltration without perineural hydrodissection of the sciatic and physical therapy.

Evaluación de la Calidad de Vida utilizando el test EORTC QLQ C15-PAL en pacientes en tratamiento del dolor con Morfina Intratecal / Evaluation of Quality of Life using the Eortc Qlq C15-Pal test in patients undergoing treatment of pain with Intrathecal Morphine

Introducción: El manejo del dolor mediante dispositivos intratecales con morfina es una opción de tratamiento de cuidados paliativos en pacientes oncológicos. El objetivo del presente estudio fue determinar la calidad de vida en un grupo de pacientes que utilizan esta opción de tratamiento. Métodos: El presente estudio observacional se desarrolló en el Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital de SOLCA ­ Guayaquil. Se midió la calidad de vida con el cuestionario EORTC QLQ-C15-PAL a los 0, 30 y 90 días en un grupo de pacientes con cáncer terminal y dolor oncológico que fueron tratados con analgesia intratecal por medio de un dispositivo multiprogramable, usando morfina. El período de estudio fue enero a diciembre del 2015, los pacientes firmaron un consentimiento informado. Se compara la calidad de vida usando la prueba Kruskal-Wallis. Resultados: Se incluyeron en el estudio 15 pacientes, 10 mujeres (66.7 %), con edad media de 50 ±15 años. La localización de cáncer más frecuente fue colo-rectal 5 casos (33 %). La calidad de vida global al día 0 fue de 27.6 ± 4 puntos, al día 30 fue de 90.7± 10 puntos (P<0.001) y al día 90 fue de 88.2 ± 10 puntos (P<0.001). A los 90 días, el estado funcional disminuyó 57.5 puntos, el estado emocional -60.5 puntos, Disnea -50.3 puntos, Dolor -71 puntos, Insomnio -77.9 puntos, Fatiga -64 puntos, Apetito -53.7 puntos, Nauseas -41.9 puntos, Constipación -56.8 puntos. Conclusión: La analgesia intratecal con morfina en 15 pacientes con cáncer terminal, mejora la calidad de vida de 27.6 % a 88.2 % en un lapso de 3 meses y la calidad de vida se mantiene hasta 90 días.

Introduction: Pain management through intrathecal devices with morphine is an option for the treatment of palliative care in cancer patients. The aim of the present study was to determine the quality of life in a group of patients who use this treatment option. Methods: The present observational study was developed in the Pain and Palliative Care Service of the Hospital of SOLCA - Guayaquil. Quality of life was measured with the EORTC QLQ-C15-PAL questionnaire at 0, 30 and 90 days in a group of patients with terminal cancer and oncological pain who were treated with intrathecal analgesia using a multiprogrammable device, using morphine. The study period was from January to December 2015, patients signed an informed consent. The quality of life is compared using the Kruskal-Wallis test. Results: Fifteen patients were included in the study, 10 women (66.7%), with an average age of 50 ± 15 years. The most frequent cancer localization was colo-rectal 5 cases (33%). The overall quality of life at day 0 was 27.6 ± 4 points, at day 30 it was 90.7 ± 10 points (P <0.001) and at day 90 it was 88.2 ± 10 points (P <0.001). At 90 days, the functional state decreased 57.5 points, the emotional state -60.5 points, Dyspnea -50.3 points, Pain -71 points, Insomnia -77.9 points, Fatigue -64 points, Appetite -53.7 points, Nausea -41.9 points, Constipation -56.8 points. Conclusion: The intrathecal analgesia with morphine in 15 patients with terminal cancer, improves the quality of life from 27.6% to 88.2% in a period of 3 months and the quality of life is maintained up to 90 days.

Estudio de Pertinencia de los Cuidados Paliativos en Ecuador / Study of the Relevance of Palliative Care in Ecuador

Introducción: El objetivo del presente escrito es proporcionar una guía de análisis de la pertinencia en los cuidados paliativos como una necesidad imperiosa, se analiza la tasa de mortalidad con la relación de la necesidad de este servicio en la provincia del Guayas. Métodos: El presente estudio descriptivo cuali y cuantitativo; se consultó el archivo estadístico del Instituto Oncológico Nacional "Dr. Juan Tanca Marengo" Solca-Guayaquil y el INEC. Se consultó la incidencia de cáncer del período 2008­2012 de las ciudades de Guayaquil, Quito, Cuenca, Loja y provincia de Manabí. Se utilizó un estudio de mercado en 100 usuarios del área médica para la implementación de la especialidad en cuidados paliativos, diseñada por la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP). Resultados: en Guayaquil la tasa de incidencia de cáncer en hombres es de 142.1 y mujeres 165.5, mientras que en Quito en hombres es 228.1 por cada 100 mil habitantes, y 230.1 en mujeres por cada 100 mil habitantes. La tasa de crecimiento por cáncer es del 4 % anual. En la encuesta 100 trabajadores de la salud, 100 % consideró muy necesaria la especialidad de cuidados paliativos, el 93 % desconoce si se oferta la especialidad, 100 % respondió que las universidades deberían ofertar esta especialidad, de los 9 temas que se deben abordar en la especialidad de cuidados paliativos, el tratamiento del dolor tema fue considerado el más relevante por el 100 % de los encuestados. La Universidad Católica de Santiago de Guayaquil fue elegida por el 86 % de los encuestados y el centro escogido para el desarrollo de la especialización fue Solca, en el 100 % de los encuestados. Conclusión: Se infiere que es sumamente importante contar con programas de posgrado para iniciar la formación de especialistas en Cuidados Paliativos debido a que es un personal profesional estratégico, para elevar los estándares de calidad de vida de la población. Ecuador no registra atención profesional paliativista y las Facultades de Ciencias Médicas en Ecuador no registran programas académicos.

Introduction: The aim of this paper is to provide a guide to the analysis of the relevance of palliative care as an urgent need, the mortality rate is analyzed with the relation of the need for this service in the province of Guayas. Methods: The present qualitative and quantitative descriptive study; We consulted the statistical file of the National Oncological Institute "Dr. Juan Tanca Marengo "Solca-Guayaquil and the INEC. The cancer incidence of the 2008-2012 period was consulted in the cities of Guayaquil, Quito, Cuenca, Loja and the province of Manabí. A market study was used in 100 users of the medical area for the implementation of the specialty in palliative care, designed by the Latin American Association of Palliative Care (ALCP). Results: in Guayaquil the incidence rate of cancer in men is 142.1 and women 165.5, while in Quito in men it is 228.1 per 100 thousand inhabitants, and 230.1 in women per 100 thousand inhabitants. The cancer growth rate is 4% per year. In the survey 100 health workers, 100 % considered the specialty of palliative care very necessary, 93 % did not know if the specialty was offered, 100% answered that universities should offer this specialty, of the 9 subjects that should be addressed in The specialty of palliative care, the treatment of pain topic was considered the most relevant by 100 % of the respondents. The Catholic University of Santiago de Guayaquil was chosen by 86 % of the respondents and the center chosen for the development of the specialization was Solca, in 100 % of the respondents. Conclusion: It is inferred that it is extremely important to have postgraduate programs to start the training of specialists in Palliative Care because it is a strategic professional staff, to raise the standards of quality of life of the population. Ecuador does not register professional palliative care and the Faculties of Medical Sciences in Ecuador do not register academic programs.

Manejo del dolor neuropático inducido por quimioterapia y radioterapia en un Servicio de Cuidados Paliativos / Management of neuropathic pain induced by chemotherapy and radiotherapy in a Palliative Care Service

Introduction: The prevalence of pain in patients with cancer ranges between 40 and 60 % and the third part is produced by neuropathy induced by chemotherapy. The aim of the present investigation was to describe the treatment of a group of patients with neuropathy secondary to chemo and radiotherapy at a cancer center in Guayaquil, Ecuador. Methods: The present descriptive study includes records of patients who presented neuropathic pain after antineoplastic treatment (chemotherapy - radiotherapy) who were treated in the palliative care area of the Solca-Guayaquil hospital. The type of treatment is described, analgesic control at 3 and 6 months. Results: 150 patients attended for pain in the service were registered, of which 70 patients were admitted to the study for neuropathic pain, 80 patients were excluded because they presented nociceptive pain. In the study group of 70 cases with neuropathic pain, 50 cases (71.4 %) were due to the administration of chemotherapy and radiotherapy, 20 cases (28.6 %) were without treatment. The 50 oncological patients with neuropathic pain caused as a side effect of the oncological treatment all received 5 types of pharmacological treatments. The treatment drop-out rate was 6 cases (12 %). The remaining cases presented improvement after 6 months of treatment, 44 cases (88 %). No patient required blocking for pain control. Conclusions: The therapeutic intervention for the management of neuropathic pain secondary to chemo or radiotherapy was effective in 88% of the cases at a period greater than 6 months. In the control of pain, 5 additive therapeutic levels were used in each level with opioids, tricyclic antidepressants and strong opioids.

Cáncer de esófago: epidemiología y factores predisponentes ION-SOLCA 1992-1996 / Cancer of esophagus: predisponentes epidemiologia and factors ION-SOLCA 1992-1996

Evaluamos los pacientes atendidos en el servicio de Gastroenterología del Instituto Oncológico Nacional ION-SOLCA durante los años 1992-1996, seleccionando 46 con diagnóstico de cáncer de esófago. Los grupos etarios de mayor incidencia de ésta patología fueron entre los 50 a 79 años de edad, resultando más afectado el sexo masculino en un 82.60xcto; el principal motivo de consulta fué disfagia y pérdida de peso, seguido de odinofagia y epigastralgia; la ubicación en tercio inferior fué la de mayor frecuencia 54.34 por ciento. El tipo Anatomo-Patológico predominante fué el carcinoma escamocelular (CEC) en un 69.56 por ciento seguido del Adenocarcinoma (ADK) en un 28.26 por ciento. Los factores de riesgo predominantes en nuestro estudio fueron el tabaco y el alcohol, no observándose en este grupo ningún caso con esófago de Barrett.

Neoplasia papilar sólida y quística del páncreas: reporte de un caso y revisión bibliográfica / Neoplasia to papilar solid and quística of the páncreas: report of a case and bibliographical overhaul

Expone que uno de los tumores más raros de bajo grado de malignidad, no funcionante que se observa en pacientes jóvenes, especialmente mujeres, es la Neoplasia Papilar Sólida y Quística del Páncreas. En estos casos el ultrasonido y Tomografía computada generalmente muestran masas tumorales, circunscritas, sólidas, no homogéneas con áreas quísticas de reforzamiento periférico y calcificación ocasional. Citológicamente el rasgo más característico de esta lesión es la formación de patrones seudopapailares o seudoglandulares dentro de la base de crecimiento de un tumor sólido. La inmunohistoquímica principalmente refleja positividad para el Vimentín, alfa 1 antitripsina y antiquimotripsina. El pronóstico después de la excisión es usualmente excelente. A continuación describimos un caso de Neoplasia papilar sólida y quística del páncreas en una mujer de 30 años, destacando los hallazgos radiológicos, citológicos e inmunohistoquímicos observados.

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico: reporte de un caso y revisión de la literatura / Peripheral primitive neuroectodérmico tumor: report of a case and overhaul of Literature

Analiza que los tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos (PPNET) son poco frecuentes dentro del grupo de la familia de los Sarcomas de Ewing (ESFT), constituyen el 5 por ciento de los ESFT, son altamente agresivos y pueden involucrar la pared torácica y la columna vertebral en niños, histopatológicamente pueden tener características semejantes al sarcoma de Ewing atípico pobremente diferenciado, siendo únicamente el inmonofenotiponeural observado en el examen ultraestructural lo que los distingue. El manejo y el pronóstico de estos tumores dependen de sí la enfermedad es localizada o metastásica. Reportamos un caso de un paciente de 11 años. Se comenta el cuadro clínico, procedimientos diagnósticos, estudio inmunohistoquímico y discusión de la bibliografía.